КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ № ______________
                                          инструктажа по охране труда

 Заполняется в 2-х экз. и хранится:
                                                                             Первый экз. в отделе кадров (личное дело
                                                                             сотрудника)
Второй экз. – у руководителя подразделения

1. Место работы ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
3. Возраст _________________4. Профессия_______________________________________
5. На какую работу назначается ________________________________________________

Примечание: заполняется специалистом по кадрам и вручается вновь поступающему как направление для прохождения вводного инструктажа

А. ВВОДНЫЙ ИНСТРУКТАЖ
      
      Вводный инструктаж по охране труда применительно к профессии _____________
_____________________________________________________________________________
проведен «_____» ______________20_____г.
      Инженер  охраны труда                            _____________________
                                                                                         (подпись)

Б. ИНСТРУКТАЖ ПО ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
      
       Инструктаж по пожарной безопасности проведен «______» ____________200____г.
Инструктаж по пожарной профилактике _______________________________________
                                                                                             (подпись)

В. ИНСТРУКТАЖ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Инструктаж по охране труда                                   Инструктаж по охране труда
мною получен и усвоен                                             проведен и усвоение проверено
«___»__________20___г.                                           «____»_______________ 20___г.
________________________                                        _________________________________
(подпись получившего инструктаж)                     (должность и подпись проводившего
                                                                                         инструктаж)

Г. РАЗРЕШЕНИЕ

      Разрешено допустить ________________________________________ к работе на
_____________________________________________________________________________

Руководитель структурного подразделения ______________ (_____________________)
                                                                                    (подпись)          (инициалы, фамилия)

Специалист по кадрам _____________________________________________________
                                                 (личная подпись, инициалы, фамилия, дата)


Примечание: специалист по кадрам подтверждает разрешение на допуск к работе